2006年EAU泌尿系病变诊疗指南（二）

6．取石的适不应症

先年前陈述的大肠的个数、右边和外观都是制约和决定无论如何取石的原因（表14）。同时，自讫排石的或许性必需被评核。对于大肠圆形≤4mm的患儿来说，自讫排石的或许性想像在此之后低80％，而对于大肠圆形≥7mm的患儿来说，自讫排石的或许性却较为低[1-4]。总体来说，完全相同口部的输人体内物管大肠自讫排除的阈值如下：• 上段输人体内物管大肠：25％。• 在此之后段输人体内物管大肠：45％。• 下段输人体内物管大肠：70％。

取石比较简单大肠圆形将近6～7mm的患儿，数据分析推断，乙改进型肝炎胃大肠患儿迟早所需药理学处理更进一步[5]。 药理学判读推断，胃盏小大肠（＜6～7mm）亦都能惹来较致使的痛楚和不适[6-12]。因此，这类大肠不无论如何尽量通过微创的的高效率同步进讫替代疗法。胃盏腹部狭窄或许所需同步进讫拓展替代疗法。

6.1 参考文献（近于）

7．胃大肠的取石

7.1 胃火球沙土拳法（ESWL） ESWL高效率在世界范围内早已不广泛应用了20年，随着沙土高效率的工业发展，适不应症、替代疗法原则的修改，ESWL肺炎的并不一定和感染率早已时有发生了微小的时有发生变化。一时期的沙土机表面积更是小，而且大多数沙土机不仅可以想到ESWL替代疗法，还可以想到与ESWL特别的临床和辅助工作。所有这些原因使其沙土效率与最初的沙土机一致或有所提高，但是生产成本却较年前减小且其功能性更是加多元性。当引进了火球沙土高效率后，取石的适不应症时有发生了变化。现阶段，ESWL替代疗法的禁忌症是婴儿、致使的骨骼小头，过分肥胖和主动脉和/或胃缺血性[1, 2]。此外，ESWL不适用于不曾掌控的凝血盲点或人体内物路感染的患儿。而安装人工起搏器不再认定禁忌症。

慢慢积累的知识告诉我们：ESWL的替代疗法拿到准确度与大肠的个数（表面积）比如说特别，大肠变大，所需再度替代疗法的或许性就变大。因此，经过总结我们提议：对于大的大肠选项经皮胃镜的新方法更是为合理（可知下）。除了大肠的个数外，大肠的右边和分析化学成分也是制约治果的无疑原因。近年来，众多的学者都在从事这方面的数据分析[3-12]。 通常或许下，ESWL的沙土优点很好。当我们不广泛应用ESWL对大大肠同步进讫替代疗法时，我们关心的是沙土完好无损或许和无论如何所需重复用到替代疗法。近来研发的沙土机较Dornier HM3沙土机焦点小，使得重复用到替代疗法变得更是为最重要。如果所需重复用到替代疗法，火球替代疗法的次数和能量密度不无论如何严格控制，以避开损伤消化道许多组织和惹来病变的肺炎（可知下）。 引荐ESWL的替代疗法次数绝不亦会将近3～5次（一致或许依据所用到的沙土机），否则，经皮胃镜是更是为合理的选项。对于感染性大肠和菌人体内物的患儿，ESWL在此之后必需抗感染替代疗法，并且过后到ESWL中止4天在此之后。对于ESWL替代疗法的间隔周期现阶段尚为无断定。但是，不广泛应用液电沙土拳法和耦合沙土拳法的间隔周期不应长于电容沙土拳法。此外，ESWL替代疗法更进一步在此之后再次出现胃损伤的有或许主要出自于比如说针对胃内大肠的替代疗法；但对于输人体内物管大肠而言，较宽的EWSL替代疗法间隔不间断是可以不能接受的，药理学替代疗法知识支持这一看法。 ESWL替代疗法间隔不间断不无论如何由所用火球的能量密度一般而言及冲击次数决定。由于现阶段用到的沙土机品种多样，因次须知不能确定一个准则的ESWL替代疗法间隔不间断。但是，胃许多组织重击修复所所需的不间断大致在2周（13天）差不多[13]。因此，紧接著两次运用于ESWL替代疗法胃大肠的间隔不间断不应在10～14天。 对每次ESWL替代疗法时火球所用的想像在此之后量现阶段还不能一致的意可知，这取决所用沙土机的并不一定和火球的能量密度。 病理学间歇性是制约ESWL治果的一个原因，由于消化道可数系统的小头制约人体内物液人体内更进一步，故或许是大肠形成的缘故之一。同时该小头也对大肠残骸的排入转化成制约。对于这类患儿，辅助的排石替代疗法措施是较为必要的。一项数据分析推断，此类患儿在此之后只有50%的患儿在三个年初的随访期在此之后不曾再次出现大肠的发作[14]。马蹄胃患儿的大肠发病率差不多20%，这类患儿的沙土无论如何拿到成功的这两项取决所用的沙土机，拿到准确度大致在53%～60%。一组经ESWL替代疗法的患儿在此之后，有24%的大肠患儿不能接受了辅助排石替代疗法，而27%的大肠患儿所需再度同步进讫沙土替代疗法[15]。 有学者相信对于患有消化道病理学间歇性的大肠患儿不应选项经皮沙土手拳法替代疗法[16, 17]，但是经皮沙土手拳法替代疗法的出生率和肺炎感染率均较高，因此只有在ESWL替代疗法失败后才引荐用到经皮沙土手拳法处理更进一步。有华盛顿邮报相信，ESWL对骨骼肌海绵胃（胃小管拓展）和胃钙质坚毅的大肠患儿比如说有效[18, 19]；异位胃患儿讫ESWL替代疗法大肠的有效率与异位胃的右边关系密切；胃移植患儿讫ESWL替代疗法大肠的有效率与正常胃的大肠患儿相近，并空腹良好且无其他任何副依赖性[20]。一组不能接受ESWL替代疗法的35,100名胃大肠患儿在此之后，92%（32,255）的患儿大肠达到情愿无可避免，70%的患儿大肠不曾发作，10.5%的患儿所需不能接受再度沙土替代疗法[21-52]。7.1.2 ESWL替代疗法较为大胃大肠 ESWL替代疗法较为大胃大肠比如说亦会引发很多弊端，常可知的肺炎有痛楚、胃积水、呼吸困难和偶发的人体内物脓毒症。人体内物脓毒症常因大肠粒状排入困难所惹来，比如说是对于那些ESWL替代疗法后大肠并不曾仅仅无可避免的患儿更是不易再次出现人体内物脓毒症[53-58]。 ESWL拳法后放入双J管可减低因较为大胃大肠惹来的拳法后梗阻性及感染性肺炎。对圆形将近20mm的大肠须知提议于ESWL拳法年前放入双J管[54, 55]，当人体内物液在双J管内及其远处排入时，大肠粒状也可以沿着双J管被顺利的排入胃。同时双J管也可减低输人体内物管的收缩从而预防梗阻。有时因双J管不利于脓液和表皮的排入也可惹来梗阻性胃盂胃炎。如果呼吸困难过后数天，即使是超声波检验并不曾提示任何消化道可数系统拓展的哮喘也要放入经皮胃造瘘管将水。 表列出原因对ESWL替代疗法的拿到成功起着这两项性的依赖性： •大肠所在右边（胃盂或胃盏） •大肠的个数 •对侧胃的状态：对侧胃切除或无功能性胃 •大肠的分析化学组成及硬度[53]7.1.2.1 大肠所在右边 通常相信胃下盏大肠较其他右边的胃内大肠更是难拔除，胃上想像在此之后的大肠则不易被拔除。 自ESWL不广泛应用于大肠替代疗法领域以来，针对胃下盏大肠的最佳替代疗法新方法一直存有争议性。这是个非常最重要的弊端，因为大多数的胃大肠都地处胃下盏。此外，大多数完好无损胃大肠残骸也停留在胃下盏。这些大肠残骸可以是原发大肠在该口部的无可避免，也可以是从消化道的其他口部穿梭而来。尽管大肠残骸较不易在胃下盏组织起来或许与电磁场依赖性有关，但胃下盏更是不易时有发生大肠的一致缘故尚为不清楚。 经ESWL替代疗法的患儿在此之后，多达35%的患儿因大肠残骸地处胃下盏而并不曾被仅仅拔除。学者们试图从球面学的角度看判读胃下盏的病理学结构来解释大肠残骸不不易拔除的缘故并分析ESWL的治果。 通过测量胃盂细管部的角度看、间隔及宽度，许多学者相信胃盂细管部的角度看方形菱形[59-63]、细管部间隔较宽[59, 63]和（或）细管部宽度窄[56-61, 63]不利于大肠残骸的拔除；但是也有数据分析断定胃盂细管部的球面原因对大肠残骸的拔除无制约[64-69]；甚至有华盛顿邮报相信，胃盂细管部角度看在70度表列出者较70度可不更是有利于大肠残骸的拔除[68]。在不够球面学解释新方法的或许下，大肠个数即沦为了大肠无论如何较不易拔除的这两项原因[64, 66, 67, 69]。这个结论是通过对ESWL及PNL两种完全相同替代疗法新方法同步进讫随机年前瞻性判读数据分析[66]及多变量分析[64]后得出的。另外，对胃盏的神经科学相吻合也使大肠个数沦为分析大肠无论如何较不易拔除的这两项原因。有学者相信经皮胃镜取石拳法（PNL）大肠拔除优点较好，比如说是对于大大肠优点更是佳。但是PNL这一替代疗法目的的难以掌控性和出生率也所需仔细权衡。尽管ESWL同步进讫大肠替代疗法时大肠残骸的拔除率不高，但对于圆形在20mm（表面积差不多300mm2）表列出的大肠仍为引荐性的替代疗法目的。值得一提的是，更早一项对经皮胃镜取石拳法的数据分析断定，该替代疗法新方法并不利于大肠残骸的拔除[63, 69]。 尽管方形菱形的胃盂细管部、较宽的胃盏腹部或窄的胃盏都无疑亦会制约大肠残骸的拔除，但结果一无所知，同时也不能说服力的证据显然这些原因可以用来分析ESWL的治果[69]。

7.1.2.2 大肠的个数 虽然随着大肠表面积的增大，沙土更进一步在此之后转化成的弊端也就亦会更多。但对于ESWL替代疗法大肠的最适表面积现阶段尚为无断定。现阶段大多数学者相信ESWL同步进讫沙土替代疗法的大肠个数不不应将近20mm，但在一些替代疗法在此之后心也有ESWL拿到成功替代疗法更是大大肠的华盛顿邮报。 由于多于20mm（300mm2）的大肠ESWL替代疗法后比如说存有残石弊端，而大大肠有时经一次ESWL替代疗法直至拿到成功，所以没法就如何替代疗法胃大肠拟定一个一致的须知。在本须知在此之后，我们引荐引入ESWL替代疗法的大肠少于为20mm（300mm2）。对于多于该准则的大肠，ESWL不应作为首选替代疗法目的；对于极小该准则的大肠，则不无论如何考虑讫PNL替代疗法。但是如果都能一致适不应症和禁忌症，也可考虑讫ESWL替代疗法。 可取ESWL同步进讫沙土替代疗法的大肠个数少于为40×30mm（940mm2）。多于此限的大肠经比如说ESWL替代疗法三个年初后的沙土拿到准确度（以大肠仅仅拔除或完好无损大肠自发排入为准则）平均86%，而极小此限的大肠则意味著只有43%。 对于极小40×30mm的大肠可联合不广泛应用ESWL和PNL替代疗法（三明替代疗法法），其沙土拿到准确度为71%-96%，且病死率和肺炎感染率都是可以不能接受的。PNL同步进讫沙土替代疗法后仍须ESWL替代疗法或许比ESWL同步进讫沙土替代疗法后仍须PNL替代疗法更是为有效。由于这些沙土新方法的引入，新开取石手拳法这一创伤性的替代疗法目的不广泛应用的更少[55, 56]。 然而，与比如说引入ESWL替代疗法大肠相比之下，联合引入ESWL和PNL或比如说引入PNL替代疗法大肠的肺炎感染率仍较高。对孤独胃的患儿，即使大肠个数将近40×30mm还是不应首先考虑讫比如说的ESWL替代疗法[57]。7.1.2.3 大肠的成分与硬度 对钙大肠或磷酸镁铵大肠比如说讫ESWL替代疗法可拿到较情愿，且肺炎感染率较低[58]。引入ESWL替代疗法泌人体内物系大肠的患儿在此之后差不多有1%的患儿为胺基大肠，这些患儿在此之后有76%的患儿其大肠都极小25mm（所有大肠患儿在此之后只有29%的患儿大肠个数将近25mm）；相比之下其他并不一定的大肠，66%以上的较为大胺基大肠患儿需不能接受多次ESWL替代疗法才能达到情愿的优点[70]。单讫ESWL沙土替代疗法只对胃盂内多于1cm的大肠有情愿。 对其他胺基大肠，引入PNL或者PNL联合ESWL替代疗法大肠能达到比多次讫ESWL替代疗法更是好的沙土优点[70, 71]。有必要指出，胺基大肠在形态上有柔软改进型和纤细改进型两种，纤细改进型的胺基大肠较柔软改进型的胺基大肠更是不易被火球击碎[72]。大肠的成分组成对大肠的无可避免及随后大肠残骸的排入都是至关最重要的。人体内物酸和二水草酸钙大肠较桃花草酸钙和胺基大肠更是不易裂解。这两组大肠的ESWL沙土拿到准确度则有38～81%和60～63%[8]。有华盛顿邮报断定，圆形多于15mm的胺基大肠引入ESWL替代疗法的拿到准确度差不多为71%，而圆形将近20mm的大肠其替代疗法拿到准确度仅为40%[9]。因此，现阶段不论点比如说引入ESWL替代疗法圆形在15mm以上的大肠。

7.1.2.4 参考文献（近于）

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